2024年4月18日14时25分许，位于柳莺路S2地块房地产项目建设工地发生了一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失140万元。

事故发生后，云州区区委、区政府高度重视，主要领导要求，要深刻汲取教训，彻查事故原因，做好死者善后工作，严防各类事故发生。

************总工会、倍加造镇、倍加造镇西骆驼坊村成立了事故调查组，并邀请云州区纪委监委参与该起事故调查，制定了《“4·18”一般高处坠落事故调查方案》。2024年4月26日，事故调查组召开了首次会议，会议宣布了成立调查组有关要求、事故调查方案和工作纪律，之后开展了事故核查、调查。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4·18”一般高处坠落事故是一起因从业人员违章作业造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故的基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

******有限公司成立于2008年9月2日，法定代表人:马建花，营业执照中的统一社会信用代码为******6796******;现公司注册资本1000万元;经营范围:专业承包:科技开发:销售金属结构、金属制品、不锈钢制品、铁艺门窗、阳光棚、环卫设施、交通设施、塑料制品、玻璃幕墙、木制品、工艺美术品、健******居装饰:装饰设计;园林绿化;货物进出口。(企业依法自主选择经营项目，开展经营活动:依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动:不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动);安全生产许可证列明的情况为:主要负责人为马建花,许可证编号为:(京)JZ安许证字〔2022〕237749;许可范围:建筑施工;有效期:2022年11月17日至2025年11月16日。建筑业企业资质证书列明的情况为:法定代表人:马建花;证书编号:D******4;有效期:2025年9月13日。

******有限公司下设工程部、财务部、技术部等三个部门，日常工作均由现场管理负责人任昌胜安排。事故发生时，施工现场有3名施工人员正在施工作业。

该企业承建大同保利和光尘樾项目S2地块10-12、15-16号楼、换热站、S3地块1-2、7-8、11************有限公司口头达成承包大同保利和光尘樾项目S2地块10-12、15-16号楼、换热站、S3地块1-2、7-8、11号楼栏杆百叶制作及安装工程。事故调查期间，双方均未提供承包合同。

******有限公司，法定代表人为:孙愉，注册资本为:5000万元人民币，成立于2020年10月27日，营业期限:2020年10月27日至2035年10月27日，营业范围:房地产开发及销售;物业服务;房屋租赁，统一社会信用代码：******MA0LB81F7M。

该公司主要开发建设“柳莺路S2地块房地产项目”及“柳莺路 S3 地块房地产项目”，项目占地面积约19.8万平方米。

项目建设有低密度别墅、洋房、小高层等不同产品。低密度别墅分布于项目临路湖景西畔。

******有限责任公司于2005年6月14日成立，公司注册资本3000万元。公司的业务范围为:工程监理、建设工程施工、工程咨询、工程造价咨************消防设施维护、保养、检测等。是经建设部、山西省住房和城乡建设厅资质审查通过的具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、电力工程监理乙级、机电安装工程监理乙级、矿山工程监理乙级、建筑工程总承包三级、钢结构工程专业承包三级、造价咨询乙级的建筑业综合服务企业。

******消防、电气、设备安装等各专业工程技术人员237人，其中拥有咨询工程师7人，国家级注册监理工程师31人，国家级注册造价师7人，一级建造师14人，省级注册监理工程师191人，监理员19人、见证员11名。大同保利和光尘樾项目S2地块10-12、15-16号楼、换热站、S3地块1-2、7-8、11号楼现场监理人为3人。

(二)事故发生单位及相关单位安全管理情况

******有限公司，为“柳莺路S2地块房地产项目”的分包单位，该公司设置了工程部具体负责安全生产管理工作，现有安全生产管理人员1人，具体执行作业现场隐患排查，员工安全生产教育培训、应急演练、安全技术交底等安全生产管理职责，该企业制定了有关安全生产管理制度、全员安全生产责任制，能够对新入职的从业人员进行三级安全教育培训，在当年对员工进行定期不定期的安全生产教育培训，并对参训人员进行了考核，考核结果均为合格。

安全生产管理方面存在的问题******有限公司大同和光尘樾项目负责人因生病于2024年3月1日请假，该公司授权委托任建海为项目负责人，4月18日企业项目负责人（安全负责人）、现场负责人均不在现场，安全责任落实不到位，对作业人员现场管控悬空，安全管控措施无法有效落实，事故防范措施和法规标准贯彻执行有不足之处。

******有限公司，为“柳莺路S2地块房地产项目”建设单位，该公司建立了安全生产管理机构，现有安全生产管理人员1人，具体指导协调施工单位、监理单位安全管理工作，该企业制定了有关安全生产管理制度、全员安全生产责任制，并能定期对施工单位、监理单位进行安全检查，发现安全问题能够及时督促整改。

******有限责任公司，为“柳莺路S2地块房地产项目******有限公司签订了《建设工程监理合同》，能够履行建设工程法定职责的服务活动，发现施工安全存在事故隐患的，能够及时要求施工单位整改并报委托人，能够对现场施工人员进行必要的安全生产教育。

(三)事故发生经过

2024年4月18日14时09分，崔腾飞未通知任何管理人员，独自进入柳莺路S2地块房地产项目10号楼工地现场，对10号楼西侧天井百叶窗进行测量尺寸，作业现场无专门安全人员进行安全监护，也未拉警戒带和高处作业警示牌，无防坠落安全防护设施，崔腾飞本人未佩戴安全帽，他登上10号楼楼顶，寻找强度足够的部位来固定绳子，未能将安全绳与防护栏杆系牢拴好，安全带未连接安全绳，从******有限公司工人李海伟（下水管道安装维修工），在10号别墅楼配电箱接电路过天井时，发现崔腾飞趴在地上。

(四)事故现场情况

事故地点位于柳莺路S2地块房地产项目10号楼西侧天井，四至情况：西部为小区道路，南部为别墅小院，东部为04号客厅，北部为别墅小院，工地有视频监控摄像头，但无法监测到10号楼顶部和房内情况。死者崔腾飞当时在10号楼天井地面西南角趴着。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

死者姓名：崔腾飞；身份证号码:******9411******；住址：河北省衡水市安平县大何庄乡刘庄村一区7号。

本起事故造成1人死亡，直接经济损失140万元（崔腾飞一次性工亡赔偿金140万）。

(六)其他情况

2024年4月18日下午天气情况为：多云间晴，4-5级东南风，气温10℃-18℃，未发生自然灾害。环境情况正常。此起事故未引起网络舆情，也未引起传播关注和讨论。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

事故发生时间为******有限公司的下水管道安装维修工李海伟发现10号楼天井地面趴着一个人，立即打电话向中建一局王兆永************************************医院找到报警人了解情况，随后民警联系死者崔腾飞的雇主任昌胜，并同区公安分局刑警队到工地现场查看，对工地相关人员进行了询问。

******有限公司有关人员及死者家属，因怀疑死者崔腾飞的死因为人为故意和他杀，经区公安分局刑警大队技术鉴定，花费了较长时间，所以未按照规定时间向应急部门和行业主管部门报告。

(二)事故现场应急处置情况

2024年4月18日1************有限公司工程部经理荣飞、安全部的范鑫、中建一局机电经理王兆永、河北宏森公司刘进立、保瀛房地产公司现场水电安装管理折治飞等人及时赶到现场，14时42分，事故现场******医院进行抢救。

(三)医疗救治和善后情况

******有限公司组织专人和死者崔腾飞父母及亲属进行沟通，听取了死者家属的意见，并对其进行心理疏导，缓解心理压力，通过了解家属基本情况与家属进行协商，对赔偿事宜达成了一致意见，并对死者家属进行了一次性赔偿。

(四)事故应急处置评估

******有限公司现场负责人接到报告后立即启动了应急预案，调集现场施工人员及有关负责人，应急救援车一台赶赴现场指挥并参与救援。3分钟以后赶到事故现场。在救援过程中，施工现场的有关人员约5人赶到事故现场参与救援，用******医院急诊科进行抢救，事故现场救援结束，经抢救无效于16时12分宣布其已死亡。救援过程中，未发生次生事故。

应急处置过程中存在的问题:

1.崔腾飞私自进入作业现场进行作业，未经施工企业相关负责人批准;

2.崔腾飞进入作业现场丈量百叶窗尺寸属高处作业，现场未配备专门的安全人员进行安全监护;

3.作业现场未设置警戒带和高处作业警示牌;

4.崔腾飞进入作业现场作业未佩戴安全帽;

******有限公司未能及时向应急部门和行业主管部门报告;

三、事故原因分析（见云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4.18”高空坠落事故技术分析报告）

事故的直接原因是：崔腾飞自身违章作业行为。

（一）直接原因分析

作业人员崔腾飞，安全意识淡薄，在高处作业无安全可靠的设施情况下，未佩戴安全帽、未能将安全绳与防护栏杆系牢拴好、安全带未连接安全绳，直接导致了坠落事故的发生。

崔腾飞自身的违章作业行为，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

见《云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4.18”高空坠落事故技术分析报告》。

1.人的行为因素

据调查，2024年4月18日，北京博艺公司现场负责人任昌胜去吕梁出差，电话安排崔腾飞量百叶窗尺寸。4月18日下午事发前，崔腾飞在进入S2地块10号别墅楼测量时，未佩戴安全帽;在天井墙体上部高空作业前未能将安全绳与防护栏杆系牢拴好，安全带未连接安全绳。

分析认定:崔腾飞在测量百叶窗尺寸作业过程中，存在着严重违章作业行为。

2.物与环境因素

(1)经事故现场勘察，作业人员自S2地块10号别墅楼天井南侧平台，进行天井西墙百叶窗洞口尺寸测量，存在着高空坠落风险;

(2)经事故现场勘察，作业人员进行高空作业时，现场无防坠落安全防护设施，安全隐患较大;

(3)经调查了解，事故现场掉落在地面的安全绳、安全带完整。

分析认定:崔腾飞在测量百叶窗尺寸作业过程中，存在着高空坠落风险，未能采取有效的安全技术措施消除事故隐患。

3.现场安全监管情况

据调查，4月18日下午事发前，崔腾飞未通知任何管理人员，独自进入S2地块10号别墅楼测量天井西墙上留置的窗户洞口尺寸，进行高空作业时，现场无监管人员。

分析认定:崔腾飞在测量百叶窗尺寸作业过程中，现场安全监管缺失。

（三）其他可能因素排除

云州区公安分局刑警大队、倍加造镇派出所和专家通过事故现场勘察、讯问和事故现场视频资料分析，排除了人为故意破坏、突发灾害因素等影响。事发当日，未见到民众或媒体发表带有苗头性、倾向性、有影响力、传播力的言论观点，未发生次生或衍生网络舆情。

（四）间接原因分析

******有限公司（外装单位），未能对分包工程的施工现场安全实行管理。安全教育培训工作不规范，企业安全工作履职不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位

******有限公司企业员工崔腾飞在测量******有限公司安全管理人员未能有效开展风险辨识，未能按照安全风险分级采取相应的管控措施，未设置防护栏，挡板或防护网，未佩戴安全帽，高空作业前未能将安全绳与防护栏杆系牢拴好，安全带未连接安全绳。安全管理制度执行不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条。

2.崔腾飞在作业当中，未严格落实岗位安全责任，未严格遵守本单位安全管理制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。

3.企业专职安全生产分管负责人，未能做到组织定期安全生产检查、落实隐患整改，未能协助公司主要负责人严格履行安全管理职责，未能做到及时检查纠正和处理违章指挥及违章作业人员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款。

******有限公司大同和光尘樾项目负责人因生病于2024年3月1日请假，该公司授权委托任建海为项目负责人并兼任安全管理人员，任建海作为安全管理人员在事发当日请假不在现场，未能及时排查安全生产事故隐患，加强对作业现场监管，提出改进安全生产管理的建议。未能根据本单位生产经营特点对安全生产状况进行经常检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条。

5.企业主要负责人未能严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位的安全检查工作，及时清除生产安全事故隐患不到位，未能有效监督有关人员开展生产安全工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项。

******有限公司现场负责人任昌盛，在事发当日请假不在现场未能积极开展安全检查和事故隐患排查工作，未能严格履行职责范围内的职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条。

******有限公司在10号楼天井未设置监护人进行监护。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条。

******有限责任公司，作为监理单位，与施工单位建设单位沟通不够，其监理人在事发时（当时时间为：14时25分，现场监理人的工作时间为：8:30-11:00,14:30-17:00），不在施工现场，对施工现场作业监管失察，未能严格落实安全监理责任制。

******有限公司，作为建设单位，对承包单位的安全生产工作统一协调管理不力，未能有效进行安全检查，及时发现安全问题并督促整改。

(二)有关监管部门

云州区住建局未能严格履行安全管理工作职责，对柳莺路S2 地块房地产项目******人民政府关于印发<大同市云州区关于进一步完善责任体系的实施办法>的通知》(云州发〔2022〕11号)第三十四条第一项有关住建方面的监管职责。

(三)地方党委政府

******人民政府和西骆驼坊村村委会未认真履行对行政区域内生产经营单位的安全生产监督管理，未认真贯彻落实云州区关于安全生产专项******人民政府关于印发<大同市云州区关于进一步完善责任体系的实施办法>的通知》(云州发〔2022〕11号)第六十四条。

五、对有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

******有限公司职工，在10号楼天井丈量百叶窗尺寸过程中，不遵守本公司的安全规章制度和操作规程，以及安全技术交底相关要求，未经现场负责人批准，擅自进入10号楼天井进行作业，致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。因其在事故中死亡，建议免于追究责任。

******有限公司法定代表人，未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未能督促检查本单位安全生产工作，及时消除安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项。对此起事故负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项。

******管理局对其处以25000元人民币罚款的行政处罚(上年工资收入60000元，处罚比例40％)。

******有限公司柳营路S2地块房地产项目栏杆、百叶制作及安装工程现场管理负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条。

建议******管理局对其处以11700元人民币罚款的行政处罚。（上年工资收入58000元，处罚比例20％）

******有限公司柳营路S2地块房地产项目负责人，兼任栏杆、百叶制作及安装工程安全主管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条。对这起事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条。

建议******管理局对其处以13000元人民币罚款的行政处罚。（上年工资收入60000元，处罚比例20％）

******有限责任公司根据本公司相关规定对作业现场监理人（李智波、吴雁南、秦大勇）进行处理。

******有限公司按照本公司相关规定，对管理工作人员王明亮进行处理。

（二）对有关责任单位的处理建议

******有限公司未能按照法律、法规、标准和规范的规定，辨识评估作业现场安全风险，并分级采取管控措施，未能及时发现并消除事故隐患，作业现场负责人未能有效进行现场管理，对高处作业未能做到现场严密监护，未能向从业人员告知作业场所存在的各类危险因素，防范措施以及事故应急措施，未能按照安全生产责任制，安全管理制度的规定，对安全生产状况进行经常性检查。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项。

******管理局对其处以35万元（叁拾伍万元）人民币罚款的行政处罚。

（三）对有关公职人员的处理建议

******人民政府分管住建工作副镇长，任职时间2024年3月，未能认真履行监督职责，对事故负有重要领导责任。建议移送区纪委监委进行处理。

2.魏世军，男，中共党员，现任倍加造镇西骆驼坊村村委会书记，任职时间2022年1月，未能认真履行监督职责，对事故负有重要领导责任。建议移送区纪委监委进行处理。

3.蔡红，男，中共党员，现任倍加造镇西骆驼坊村村委会主任，任职时间2022年1月，未能认真履行监督职责，对事故负有重要领导责任。建议移送区纪委监委进行处理。

4.殷力，男，中共党员，现任区住建局分管安全生产工作副局长，任职时间2022年3月，对施工单位监管工作指导督促不到位，组织开展安全生产大检查和安全生产专项整治工作不扎实，对事故负有重要领导责任，建议移送区纪委监委进行处理。

对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交云州区纪委监委事故追责问责审查调查组。

（四）其他建议

鉴于倍加造镇党委、政府、倍加造镇西骆驼村委会、云州区住建局对事故的发生负有重要领导责任。需要深刻反思、改进工作，同时为推动各有关方面特别是地方各级党委政府更加深刻领会******总书记重要指示精神，增强忧患意识和底线思维，更好统筹发展和安全，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，建议云州区倍加造镇党委、政府向云州区党委、政府作出深刻检查。建议云州区住建局向区政府做出深刻检查。

六、事故主要教训

(一)防范化解重大安全风险意识薄弱

******有限公司各级负责人和一线作业人员，对作业场所、岗位、设施和设备存在的重大安全风险辨识不清、认识不足，没有及时发现并有效防控重大风险，也没有把他人的教训当做自己的教训，对其他地区和企业高处作业发生事故暴露出的违章作业问题没有引起足够重视，对本企业安全生产管理存在的问题认识不足。在组织从业人员进行安全教育培训过程中，对培训内容中的有关事故案例，没有学透悟深，举一反三。

(二)企业安全生产管理不严格

******有限公司职工在柳莺路 S2 地块10号楼天井丈量百叶窗尺寸作业当中未设专职现场监护人，现场管理人员对从业人员违章作业未加制止，项目经理、现场负责人、专职安全员在事故发生时，没有******有限公司各级负责人和专职安全员要深刻吸取教训，坚决堵塞安全管理漏洞，为企业员工营造安全放心的生产环境。

(三)安全生产教育培训不深入

******有限公司在开工前，对作业人员开展一定时间的安全生产教育培训。但培训时间不足，培训内容不符合有关法规、规章规定的内容，虽对员工进行了考核，考核成绩合格，但不排除流于形式，走过场，难以达到培训预期效果。

(四)企业主体责任落实不够

******有限公司项目经理长期不在工地且项目经理离开施工现场未事先通知监理人，也未取得发包人的书面同意，企业未能及时更换项目经理，导致企业项目经理履职有名无实。事发当日，该企业现场管理负责人、安全生产管理人员不在现场，同时监理单位有关监理人员也不在现场，危险作业安全管理制度未能有效落实，现场安全管理悬空，员工冒险作业、事故隐患无法得到有效的安全检测和监管。

七、事故整改和防范措施。

(一)要严格执行建筑行业施工的相关安全生产法律、法规、标准和规范的各项要求，加强施工现场隐患排查和安全监管，特别是要对高处作业现场加强监管，要求监护人在高处作业的楼顶绳索固定处和作业点正下方地面处进行全程监护。

(二)督促各类建筑施工企业严格执行安全生产方面的有关规定，建立健全并认真落实安全生产责任制和安全生产管理制度，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，扎实开展建筑行业领域安全生产专项整治和“反三违”专项行动，强化安全生产培训教育，结合建筑行业企业施工特点和实际，进行有针对性的安全生产教育培训。

(三)针对本起事故，建筑行业领域要组织本行业人员及专家，对现有应急救援预案进行修订，特别是要对现有风险评估报告进行重新修订，要全面准确辨识施工企业施工现场存在的危险有害因素，确定可能发生的生产安全事故类别，依据事故风险评估结果，重新修订应急救援预案。

(四)******人民政府、各级有关部门要切实贯彻落实属地监管和行业监管职责，建立“一岗双责”制度，认真履职尽责，要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，加强对建筑行业领域的安全生产监督管理，要关口前移、重心下移，深入建筑施工作业现场和建筑施工企业进行监督指导，加大行政执法力度。

(五)各有关部门要进一步强化对各类企业单位应急预案的修订、演练、培训等工作进行指导、监督、检查，着力解决应急预案流于形式，应急演练走过场，应急培训不专业等突出问题。要加强基层一线作业人员安全教育和应急培训，深入开展应急演练，确保熟悉作业现场处置方案，提升早发现，早报告，早预警，早处置能力。